Eidesstattliche Versicherung
Ich, ……………………., geboren am ……………. in ……………………, wohnhaft in …………………………………., wurde über die Bedeutung einer eidesstattlichen Versicherung belehrt. In dem Wissen, daß diese Erklärung Behörden und Gerichten vorgelegt wird, versichere ich folgendes an Eides statt:
Frankfurt a.M., den
Unterschrift