Fragebogen für verkehrsrechtliche

Fragebogen für verkehrsrechtliche Angelegenheiten

– Bitte zusätzlich zum Mandantenfragebogen ausfüllen-

Daten des Fahrers (wenn abweichend von Mandant):

Name:

Vorname:

Anschrift:

Telefonnummer:

Angaben zum eigenen Fahrzeug:

Fahrzeughalter:

Eigentümer:

Fabrikat, Fahrzeugart:

Baujahr:

Amtliches Kennzeichen:

Haftpflichtversicherung mit Anschrift:

Versicherungsnummer:

Schaden bereits gemeldet?

Privatwagen oder Geschäftswagen?

Leasing Fahrzeug?

Vollkasko- bzw. Teilkaskoversicherung?

Sind Fahrzeugschäden vorhanden?

Wenn ja in welchem Umfang?

Wurde das Fahrzeug abgeschleppt?

Wenn ja von wem wohin?

Gibt es bereits einen Kostenvoranschlag oder ein Gutachten

über die Schadenshöhe oder wurde ein solches Gutachten

beauftragt?

Wenn ja:

Wer wurde damit beauftragt?

Haben Sie einen Mietwagen in Anspruch genommen:

(voraussichtliche) Reparaturdauer:

Angaben zum Fahrzeug der Gegenseite:

Amtliches Kennzeichen:

Fabrikat:

Haftpflichtversicherung:

Sind Fahrzeugschäden vorhanden?

Wenn ja in welchem Umfang?

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