SOLAK-AKAY ANWALTSKANZLEI

Scheigepflichterklärung

24. Oktober 2009

Vorname, Name:

Geburtsdatum:

Anschrift:

Betrifft:

 

 

Erklärung

 

1. über die Befreiung von der ärztlichen Schweigepflicht,

2. über die Genehmigung zur Herausgabe und Einsichtnahme in medizinische

 

Behandlungsunterlagen

 

Hiermit entbinde ich, alle mich aus Anlass der unter „Betrifft:" näher bezeichneten medizinischen Maßnahmen – auch künftig – behandelnden Ärzte von der ärztlichen Schweigepflicht gegenüber den Anwälten der Solak-Akay Anwaltskanzlei, den beteiligten Versicherungsgesellschaften, insbesondere Schadenshaftpflichtversicherern und gesetzlichen Krankenversicherungen, Gerichten, Strafverfolgungsbehörden und sonstigen Behörden, Trägern der Rentenversicherung, weiteren privaten Krankenzusatzversicherungen, dem Medizinischen Dienst der Krankenkassen und dessen Gutachtern, sonstigen Gutachtern, Gutachterkommissionen/Schlichtungsstellen der Landesärztekammer sowie allen weiteren Stellen und Personen, die mit der Schadensregulierung beauftragt oder sonst befasst sind.

 

Ich erkläre mich damit einverstanden, dass alle erforderlichen Auskünfte uneingeschränkt erteilt werden, die in irgend einem Zusammenhang mit der Behandlung stehen und erteile weiter Vollmacht, dass den Anwälten der Solak-Akay Anwaltskanzlei auf Anforderung uneingeschränkte Einsicht in die medizinischen Behandlungsunterlagen gewährt wird einschließlich der Herausgabe von Originalen bzw. Kopien dieser Behandlungsunterlagen unter Einschluss bildgebender Diagnostik (Röntgen, CT, MRT, US u.a.). Dies gilt auch gegenüber dem Medizinischen Dienst der Krankenkassen, deren Gutachtern, sonstigen Gutachtern u.a. soweit erforderlich. Insoweit erteile ich alle erforderlichen Vollmachten sowohl den gesetzlichen wie privaten Krankenkassen als auch den genannten Rechtsanwälten gegenüber.

 

 

Datum, Unterschrift

 

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